Student Name / Nombre del Estudiante *

First Name

Last Name

Emergency Contact #1 Name / Nombre del Contacto de Emergencia #1 *

First Name

Last Name

Emergency Contact # 1 Phone Number / Telephono del Contacto de Emergencia #1 *

(###)

###

####

Emergency Contact # 1 can pick up my child / El contacto de emergencia #1 puede recoger al estudiante *

Yes / Si

No

Emergency Contact #2 Name / Nombre del Contacto de Emergencia #2 *

First Name

Last Name

Emergency Contact # 2 Phone Number / Telephono del Contacto de Emergencia #2 *

(###)

###

####

Emergency Contact # 2 can pick up my child / El contacto de emergencia #2 puede recoger al estudiante *

Yes / Si

No

Emergency Contact #3 Name / Nombre del Contacto de Emergencia #3 *

First Name

Last Name

Emergency Contact # 3 Phone Number / Telephono del Contacto de Emergencia #3 *

(###)

###

####

Emergency Contact # 3 can pick up my child / El contacto de emergencia #3 puede recoger al estudiante *

Yes / Si

No

Emergency Contact #4 Name / Nombre del Contacto de Emergencia #4

First Name

Last Name

Emergency Contact # 4 can pick up my child / El contacto de emergencia #4 puede recoger al estudiante

Yes / Si

No

Emergency Contact #5 Name / Nombre del Contacto de Emergencia #5

First Name

Last Name

Emergency Contact # 5 can pick up my child / El contacto de emergencia #5 puede recoger al estudiante

Yes / Si

No

Emergency Contact #6 Name / Nombre del Contacto de Emergencia #6

First Name

Last Name

Emergency Contact # 6 can pick up my child / El contacto de emergencia #6 puede recoger al estudiante

Yes / Si

No

Acknowledgement / Reconocimiento *

I acknowledge that any changes/additions to the Emergency Contacts or Authorized Persons must be received in writing. / Reconozco que cualquier cambio o adición a los contactos de emergencia o a las personas autorizadas debe recibirse por escrito.

Is student allergic to food or other substances? / ¿Es el estudiante alérgico a los alimentos u otras sustancias? *

*Note: It is the parent/guardian’s responsibility to inform Sun Mountain Community School of any new allergies/ issues that may arise during the school year. / Nota: Es responsabilidad del padre/guardian informar a Sun Mountain Community School sobre cualquier nueva alergia/problema que pueda surgir durante el año escolar.

Yes / Si

No

Does your child have any medical conditions that would require an emergency response or impact their school day? / ¿Su hijo tiene alguna condición médica que requeriría una respuesta de emergencia o afectaría su día escolar? *

Yes / Si

No

Is your child taking any medication on a daily basis that impacts their school day? / ¿Su hijo toma algún medicamento a diario que afecte su jornada escolar? *

Yes / Si

No

Does your child use an inhaler? / ¿Su hijo usa un inhalador? *

Yes (If yes, please bring one to store in the school office.) / Sí (en caso afirmativo, traiga uno para guardarlo en la oficina de la escuela).

No

Does your child have an Epi pen? / ¿Su hijo tiene una pluma Epi? *

Yes (If yes, please bring one to store in the school office.) / Sí (en caso afirmativo, traiga uno para guardarlo en la oficina de la escuela).

No

Please check all medications your child is allowed to receive at school / Por favor marque todos los medicamentos que su hijo puede recibir en la escuela. *

NOTE: All manufacturer guidelines will be followed regarding dosing. / NOTA: Se seguirán todas las pautas del fabricante con respecto a la dosificación.

Acetaminophen / Tylenol

Ibuprofen / Ibuprofeno

Homeopathic Medicine / Medicina homeopática

Children's Benadryl / Benadryl para niños

Cough Drops / Pastillas para la tos